homescreen

Ασφάλιση: Οι παράγοντες που επηρεάζουν το χειρουργικό επίδομα

Ασφάλιση: Οι παράγοντες που επηρεάζουν το χειρουργικό επίδομα

Photo: Shutterstock


Μάριος Οικονόμου

Ενημερωθείτε για τους τύπους χειρουργικού επιδόματος και τους παράγοντες που καθορίζουν το ύψος του

Οι παροχές δίκην επιδόματος αποτελούν βασικό κομμάτι των ασφαλίσεων υγείας όλων σχεδόν των εταιρειών και δίδονται συμπληρωματικά στα βασικά προγράμματα περίθαλψης και σπανιότερα ως αυτόνομα προϊόντα. Τέτοιες παροχές αποτελούν:

  • το νοσοκομειακό επίδομα από ατύχημα/ασθένεια ημερησίως για κάθε ημέρα νοσηλείας στο νοσοκομείο που μπορεί να συμπεριλάβει, υπό προϋποθέσεις, και την επέκταση της νοσηλείας στο σπίτι
  • το χειρουργικό επίδομα από ατύχημα/ασθένεια ως εφάπαξ αποζημίωση βάσει της χειρουργικής επέμβασης και σε συμφωνία με όσα ορίζει ο πίνακας ποσοστών του επιδόματος
  • το επίδομα σοβαρών ασθενειών που προσφέρει καθορισμένο κεφάλαιο για τις αναγκαίες δαπάνες, ανεξαρτήτως νοσηλείας
  • το επίδομα τοκετού εφάπαξ για φυσιολογικό τοκετό είτε για καισαρική, μεταξύ 400€ έως 3.500€, ενώ σημειώνεται ότι στην αγορά υπάρχουν προγράμματα που αυξάνουν το επίδομα τοκετού αναλογικά με τη χρονική διάρκεια του συμβολαίου
  • το επίδομα μη χρήσης σε περίπτωση νοσηλείας/επέμβασης σε κρατικό νοσοκομείο και άρα χωρίς αξιώσεις αποζημίωσης.

Ειδικότερα τώρα, ως προς το χειρουργικό επίδομα, οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να γνωρίζουν πώς διαμορφώνεται το ύψος του καθώς και άλλες παραμέτρους που μπορεί να επηρεάσουν ή εμποδίσουν ακόμα την παροχή του. Εν προκειμένω εξετάζεται η περίπτωση που το χειρουργικό βοήθημα δίδεται ως προαιρετική κάλυψη για επεμβάσεις σε ιδιωτικό ή δημόσιο νοσοκομείο, παρά την περίπτωση που το χειρουργικό επίδομα ορίζεται και προσφέρεται από την εταιρεία ως βασική παροχή του νοσοκομειακού προγράμματος για τη επιδομα μη χρησης. Ωστόσο, για την τελευταία περίπτωση πρέπει να επισημανθεί:

  • το ενδεχόμενο η πολιτική της ασφαλιστικής εταιρείας ή συγκεκριμένου προγράμματος να προβλέπει επίδομα με βάση μικρότερη βαρύτητα από αυτή που αντιστοιχεί στην επέμβαση για την οποία χορηγείται (π.χ. επίδομα στο όριο μεσαίας επέμβασης μετά από τη μεγάλη κατά τον πίνακα επέμβαση εγκατάστασης αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας, στο όριο μεγάλης αντί βαριάς που αξιολογείται η εκτομή σιελογόνου αδένα ή η διαδερμική αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας)
  • επεμβάσεις που καλύπτονται από το νοσοκομειακό πρόγραμμα, να εξαιρούνται από το χειρουργικό επίδομα (π.χ. καυτηρίαση τραχήλου).

Βαρύτητα της επέμβασης

Το χειρουργικό επίδομα αφορά ένα προκαθορισμένο χρηματικό ποσό που καταβάλλει η εταιρεία για καλυπτόμενη από το συμβόλαιο επέμβαση στον ασφαλισμένο. Είναι ανεξάρτητο από τα νοσήλια, το ιατρικό team που θα αναλάβει την επέμβαση ή άλλες οικονομικές παροχές που θα λάβει ο ασφαλισμένος από άλλες πηγές, με τη βαρύτητα της επέμβασης μοναδικό παράγοντα για τον καθορισμό του ύψους του, θέτοντας ένα ανώτατο όριο όπως π.χ. 3.000€ ή 4.000€ κ.λπ.

Σε περιγράμματα ασφαλιστηρίων διευκρινίζεται ότι το επίδομα παρέχεται για επεμβάσεις ανεξαρτήτως νοσηλείας -συνεπώς ενεργοποιείται και για  ημερήσια χειρουργεία χωρίς διανυκτέρευση– καθώς και ότι, στην περίπτωση συνδυασμού επεμβάσεων σε ένα χειρουργείο, το επίδομα θα διαμορφωθεί σύμφωνα με την επέμβαση μεγαλύτερης βαρύτητας.

Περιορισμοί και εξαιρέσεις

Η παροχή ενεργοποιείται άμεσα για επέμβαση συνεπεία ατυχήματος, κατόπιν χρονικής αναμονής με ενδεικτικό διάστημα τις 30 ημέρες από την ενεργοποίηση του συμβολαίου για νοσηλείες εντός Ελλάδας ή Ευρώπης και μεγαλύτερα συνήθως διαστήματα για άλλες χώρες όπως και ΗΠΑ-Καναδά. Βασικές περιπτώσεις που το επίδομα χειρουργικής επέμβασης δεν θα δοθεί αποτελούν:

  • επεμβάσεις που υπάγονται στις γενικές και ειδικές εξαιρέσεις του συμβολαίου (διαβάστε σχετικά εδώ)
  • επεμβάσεις που διενεργούνται εκτός νοσοκομείου, π.χ. στα εξωτερικά ιατρεία

Το ύψος του έπειτα μπορεί να μειωθεί ή να είναι μικρότερο του αναμενόμενου αν ο ασφαλισμένος δεν ενημερώσει την εταιρεία για την προέγκριση νοσηλείας εφόσον προϋποτίθεται από το συμβόλαιο.

Διαβάστε επίσης:

Θυρεοειδοπάθειες: Πώς καλύπτονται εξετάσεις και επεμβάσεις

Έκτακτη νοσηλεία: Οι καλύψεις που φέρνουν κοντά σας τους συγγενείς σας

Εξετάσεις και επισκέψεις σε μη συμβεβλημένα ιατρικά κέντρα: Πότε και πώς καλύπτονται



Απόρρητο Απόρρητο