Εάν είστε κάτοχος ενός ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας, τότε πρέπει να γνωρίζετε ότι σε περίπτωση νοσηλείας έχετε την ελευθερία επιλογής να νοσηλευτείτε σε συμβεβλημένο ή μη νοσηλευτικό ίδρυμα. Δεδομένου πως η εξασφάλιση της φροντίδας και της προσοχής είναι αδιαμφισβήτητη, η διαφορά ανάμεσα στις δυο επιλογές έγκειται στον τρόπο αποζημίωσης.
Σημειώνεται βέβαια ότι απαραίτητη προϋπόθεση για την καταβολή της αποζημίωσης σε κάθε περίπτωση αποτελεί η εξόφληση του τρέχοντος ασφαλίστρου. Ένας ακόμη παράγοντας που επηρεάζει την αποζημίωση είναι η ασθένεια για την οποία ζητείται κάλυψη να μην προϋπήρχε της υπογραφής του συμβολαίου και σε κάθε περίπτωση, να έχει συμβεί μετά την έναρξη της ισχύος του.
Ας δούμε τις κύριες περιπτώσεις αποζημίωσης από την ασφαλιστική εταιρία μετά από νοσηλεία.
Νοσηλεία σε συμβεβλημένο νοσοκομείο
Στη περίπτωση ασθενείας ή ατυχήματος, η ασφαλιστική έχει την υποχρέωση να καταβάλλει στο συμβεβλημένο νοσοκομείο, βάσει της συμφωνίας όλα τα αναγνωρισμένα έξοδα νοσηλείας που αναγράφονται στον πίνακα καλύψεων μέχρι το ποσό του ανώτατου ορίου ευθύνης. Αν δεν υπάρξει διανυκτέρευση, το ποσό απαλλαγής που αναγράφεται στον πίνακα καλύψεων θα ισχύει μειωμένο κατά 50%. Επιπροσθέτως αν η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε ανώτερη θέση από αυτή που καθορίζει το συμβόλαιο, τότε θα υπάρξει συμμετοχή στα έξοδα νοσηλείας από πλευράς ασφαλισμένου.
Σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο νοσοκομείου του εξωτερικού η εταιρία καταβάλει στον ασφαλισμένο τα έξοδα νοσηλείας απολογιστικά. Αν η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε ΗΠΑ ή Καναδά, τότε το ανώτατο όριο καλυπτόμενης αμοιβής χειρουργού και αναισθησιολόγου διπλασιάζεται.
Νοσηλεία σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο
Η εταιρία θα καταβάλει απευθείας στον ασφαλισμένο την αποζημίωση απολογιστικά. Αυτό σημαίνει πως αρχικά το κόστος νοσηλείας θα καλυφθεί από τον ασφαλισμένο και στη συνέχεια βάσει αποδείξεων, εκείνος θα αποζημιωθεί από την ασφαλιστική εταιρία. Για τις αμοιβές των ιατρών, χειρουργών και αναισθησιολόγων, το ποσό δεν μπορεί να υπερβαίνει αθροιστικά το ανώτατο όριο που αναγράφονται στον πίνακα ανώτατων ορίων ιατρικών αμοιβών.
Συμμετοχή και άλλου φορέα
Αν στην αποζημίωση εκτός από την ασφαλιστική εταιρία, ο ασφαλισμένος διαθέτει ασφαλιστικό φορέα ο οποίος καλύπτει έξοδα νοσηλείας με ποσό ίσο ή μεγαλύτερο της απαλλαγής, τότε εκείνος απαλλάσσεται από το ποσό της συμμετοχής. Στην περίπτωση που η συμμετοχή του ασφαλιστικού φορέα είναι μικρότερη από το ποσό της απαλλαγής, τότε το ποσό συμμετοχής μειώνεται αναλόγως.
Ο ασφαλισμένος για να λάβει την αποζημίωση που δικαιούται βάσει των όρων και των καλύψεων του συμβολαίου του, θα πρέπει μέσα σε 8 μέρες να έχει κάνει γνωστή στην εταιρία την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, καθώς και να παραδώσει εγκαίρως εισιτήριο, εξιτήριο, πρακτικό χειρουργείου, τιμολόγια και εξοφλητικές αποδείξεις.
Διαβάστε επίσης:
Ασφάλιση: Οι παροχές και τα προνόμια που προσφέρει ένα πρόγραμμα υγείας
Ασφαλιστήριο: Από πότε ξεκινούν οι καλύψεις – Τι πρέπει να ξέρουμε για τις αναμονές
Ασφαλιστήριο: Πότε μπορεί να ακυρωθεί – Τι πρέπει να γνωρίζετε
