homescreen

Διαφωνείτε με την αποζημίωση της ασφαλιστικής; Η διαδικασία που δίνει λύση

Διαφωνείτε με την αποζημίωση της ασφαλιστικής; Η διαδικασία που δίνει λύση


Μάριος Οικονόμου

Ένας «τρίτος» μπορεί να βοηθήσει στη λύση μιας διαφωνίας μεταξύ του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας σχετικά με καλύψεις και αποζημιώσεις. Ενημερωθείτε εδώ

Η δυσαρέσκεια από το ασφαλιστήριο συμβόλαιό σας δεν πρέπει να γίνεται λόγος ρήξης με την εταιρεία, αναφέρει σε παλαιότερο άρθρο το ygeiamou.gr, ενημερώνοντας για τις κινήσεις στις οποίες μπορεί να προβεί ο ασφαλισμένος προτού αποφασίσει το «σπάσιμο» του συμβολαίου του λόγω δυσαρέσκειάς του. Τι γίνεται ωστόσο για τις περιπτώσεις που διατίθεται να διεκδικήσει το δίκαιό του στις δικαστικές αίθουσες;

Στα ασφαλιστήρια συμβόλαια εντοπίζεται μια λύση λιγότερο δαπανηρή και χρονοβόρα συγκριτικά με τη δικαστική διαμάχη. Πρόκειται για τη διαδικασία της διαιτησίας, το αμέσως προηγούμενο βήμα από την οποιαδήποτε δικαστική διεκδίκηση αξιώσεων, η οποία αποσκοπεί στην επίλυση της διαφωνίας μεταξύ ασφαλισμένου και εταιρεία για θέματα καλύψεων και αποζημιώσεων.

Η έννοια της «πραγματογνωμοσύνης» δεν πρέπει να είναι άγνωστη σε όποιον έχει συμβόλαιο αυτοκινήτου ή περιουσίας. Οι πραγματογνώμονες ορίζονται από την ασφαλιστική ώστε να εκτιμήσουν μια ζημιά που επήλθε και να καθορίσουν το ύψος της οφειλόμενης αποζημίωσης. Ωστόσο, οι εξειδικευμένες επιστημονικές γνώσεις για μια κατάσταση μπορεί να αναζητηθούν και σε περιστατικά υγείας, εφόσον αποτελούν σημείο διαφωνίας μεταξύ ασφαλισμένου και εταιρείας.

Μη αναφερόμενες χειρουργικές επεμβάσεις

Για τα ασφαλιστήρια υγείας για νοσηλεία από ασθένεια ή ατύχημα, οι εταιρείες έχουν μεριμνήσει για την κάλυψη χειρουργικών επεμβάσεων που απουσιάζουν από τον σχετικό πίνακα του συμβολαίου, διευκρινίζοντας ότι το όριο για την αμοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου θα υπολογιστεί από παρεμφερείς χειρουργικές πράξεις. Ενδέχεται όμως, σημειώνουν ειδήμονες του ασφαλιστικού κλάδου, η εταιρεία να ανατρέξει στο αρχείο της για να διερευνήσει αν χρειάστηκε να καλύψει ξανά στο παρελθόν ένα χειρουργείο που δεν αναφέρεται στις παροχές και να το αποζημιώσει κατά τον ίδιο τρόπο για τη νέα περίπτωση.

Κάτι τέτοιο θα μπορούσε να συμβεί λόγου χάρη σε ασφαλισμένο με στεάτιο στο μάτι, καλοήθη εκφυλιστική αλλοίωση στον επιπεφυκότα που συνδέεται με τη μακροχρόνια έκθεση στον ήλιο και τους χρόνιους ερεθισμούς και δεν απαιτεί συνήθως θεραπεία, εκτός αν εμφανίζει χρόνια φλεγμονή. Λόγω της σπάνιας περίπτωσης χειρουργικής αντιμετώπισης, η περίπτωση απουσιάζει από τις οφθαλμολογικές επεμβάσεις όλων σχεδόν των νοσοκομειακών προγραμμάτων. Εν προκειμένω, η εταιρεία θα μπορούσε να καλύψει την αφαίρεση στεατίου όπως προβλέπεται για το πτερύγιο, μια άλλη καλοήθη αλλοίωση του ματιού που συγκαταλέγεται στις μικρές επεμβάσεις συνήθως.

Ο ασφαλισμένος βέβαια έχει το δικαίωμα να διαφωνήσει για την κατάταξη της μη αναφερόμενης χειρουργικής επέμβασης από την εταιρεία. Στην περίπτωση αυτή, τα μέρη, δηλαδή ο ασφαλισμένος και η εταιρεία, συμφωνούν να δώσουν εντολη με ιδιωτικό έγγραφο σε μία διαιτητική επιτροπή για την επίλυση της διαφωνίας. Η επιτροπή αποτελείται από τρεις γιατρούς, έναν ορισμένο από κάθε μέρος και τον τρίτο από κοινού, σε περίπτωση όμως διαφωνίας για το τρίτο μέλος την επιλογή θα κάνει το Ειρηνοδικείο ή Πρωτοδικείο.

Προσοχή όμως:

  • Η επιτροπή καλείται να αποφασίσει (μόνο) αν και κατά πόσο, σύμφωνα με τους όρους και τους περιορισμούς του ασφαλιστικού συμβολαίου, η εν λόγω χειρουργική επέμβαση εμπίπτει σε κάποια κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων από όσες αναγράφονται στο ασφαλιστήριο, ασχέτως της σοβαρότητας της. Έπειτα, τυχόν διαφωνία για το ποσό της οφειλόμενης αποζημίωσης θα πρέπει να επιλυθεί στα τακτικά δικαστήρια, εφόσον δεν έχει επιτευχθεί συμβιβαστική λύση,
  • Ο ασφαλισμένος πρέπει να γνωρίζει ότι αν αποφασίσει να διεκδικήσει άλλες αποζημιώσεις μέσω διαιτησίας, θα πρέπει να βάλει το χέρι στην τσέπη. Το κάθε μέρος, ορίζουν τα συμβόλαια, καταβάλλει τα δικά του έξοδα και την αμοιβή του γιατρού που ορίζει και προκαταβάλλει από κοινού τα μισα έξοδα και την αμοιβή του τρίτου γιατρού.

Τέλος, σημειώνεται ότι κάποιες εταιρείες προβλέπουν για τη διαδικασία τον διορισμό ενός διαιτητή από κοινού μεταξύ των δύο μερών και δύο μόνο εφόσον δεν συμφωνήσουν. Όταν το ένα μέρος διορίσει πρώτο τον διαιτητή του εγγράφως, τότε το άλλο μέρος πρέπει να διορίσει τον δικό του διαιτητή μεσα σε συγκεκριμένη χρονική προθεσμία (π.χ. ένας μήνας) από την ημέρα που του γνωστοποιήθηκε.

Η διαδικασία της διαιτησίας μπορεί να εκκινηθεί και για την περίπτωση προσωπικού ατυχήματος στα σχετικά ασφαλιστήρια, ώστε να επιλυθεί διαφωνία για τον βαθμό ανικανότητας ή τις συνέπειες της σωματικής βλάβης, τις αιτίες της, την έκτασή της και την αποκατάστασή της από αυτό.

Σε κάθε περίπτωση, η τελική απόφαση των διαιτητών είναι υποχρεωτική και δεσμευτική για τα μέρη.



Απόρρητο Απόρρητο