*Γράφει η κυρία Ευαγγελία Κομπότη, Αλλεργιολόγος τ. Δ/ντρια ΕΣΥ Αλλεργιολογικού Τμήματος, Επιστημονική Υπεύθυνη του Κέντρου Εμπειρογνωμοσύνης, Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα (ΚΑΟ) είναι ένα σπάνιο γενετικό νόσημα που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια αγγειοοιδημάτων («πρηξίματα»). Είναι αυτή η μορφή αγγειοοιδημάτων που μπορεί να αποβεί επικίνδυνη ή απειλητική για τη ζωή.

Το αγγειοοίδημα γενικά εμφανίζεται με εντοπισμένο οίδημα των υποδόριων και υποβλεννογονιων ιστών. Συνήθως συνοδεύεται από πομφούς, ερυθρότητα και κνησμό στα πλαίσια οξείας ή χρόνιας κνίδωσης ή όταν αποτελεί μέρος αναφυλακτικής αντίδρασης και διαρκεί λίγες ώρες.

ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

Σπάνιες παθήσεις: Από την «Οδύσσεια» της διάγνωσης στην ουσιαστική φροντίδα

Πλάσμα αίματος: Πώς μπορεί να βοηθήσει όσους πάσχουν από απειλητικές ασθένειες

5 μεγάλες προκλήσεις στη σωστή αντιμετώπιση των σπάνιων νόσων

Αντίθετα, στην περίπτωση του κληρονομικού αγγειοοιδήματος, τα οιδήματα δεν συνοδεύονται από κνίδωση ή άλλα συμπτώματα και διαρκούν πολύ περισσότερο, από 2 έως 5 ημέρες. Πρόκειται για αμιγές αγγειοοίδημα που αποτελεί ξεχωριστή νοσολογική οντότητα, είναι κληρονομική ενώ ακόμη σπανιότερα μπορεί είναι επίκτητη, δηλαδή δευτεροπαθής στα πλαίσια άλλου αιτίου η νοσήματος.

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα επηρεάζει 1:50.000 άτομα παγκοσμίως. Στην Ελλάδα έχουν ανιχνευθεί περίπου 200 ασθενείς.

Εντοπίσεις

Τα επεισόδια εντοπίζονται στο:

  • δέρμα (υποδόριο) σε άνω και κάτω άκρα, πρόσωπο, γεννητικά όργανα, γλουτούς, ράχη. Μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Η προσβολή του δέρματος προκαλεί δυσλειτουργία και παραμόρφωση, χωρίς να είναι επικίνδυνη.
  • γαστρεντερικό όπου προκαλεί ναυτία, εμέτους, έντονο κοιλιακό άλγος, μιμείται οξεία κοιλία και μπορεί να οδηγήσει σε αναίτιο χειρουργείο.
  • στον ανώτερο αεραγωγό (βλεννογόνος), στον λάρυγγα, τη γλώσσα. Η προσβολή του αεραγωγού μπορεί να είναι εξαιρετικά επικίνδυνη να οδηγήσει σε απόφραξη και θάνατο από ασφυξία.

Αίτια

Η συνηθέστερη αιτία του κληρονομικού αγγειοοιδήματος (HAE) είναι βλάβες του γονιδίου SERPING1 που κωδικοποιεί την παραγωγή του αναστολέα της C1 εστεράσης (C1-INH). Ο C1-INH είναι ρυθμιστική πρωτεΐνη του συστήματος του συμπληρώματος, του συστήματος επαφής, της πήξης και της ινωδόλυσης. Η ανεπάρκεια του C1-INH έχει σαν αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή βραδυκινίνης, η οποία προκαλεί αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας, διαφυγή υγρού από τα αγγεία στους ιστούς και τη δημιουργία οιδήματος.

Το κληρονομικό αγγειοοιδημα χωρίζεται σε τρεις τύπους:

  • Τύπος Ι: 80-85% των περιπτώσεων έχουν μειωμένα επίπεδα λειτουργικής πρωτεΐνης C1-INH
  • Τύπος ΙΙ: 10-15% των περιπτώσεων έχουν φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα μιας δυσλειτουργικής πρωτεΐνης C1-INH
  • Τύπος ΙΙΙ: με φυσιολογικό C1 inhibitor (φυσιολογικά αντιγονικά και λειτουργικά επίπεδα), είναι εξαιρετικά σπάνιος με πολλές διαφορετικές μεταλλάξεις προσβάλλει κυρίως γυναίκες.

Το νόσημα μεταβιβάζεται στους απογόνους με τρόπο κατά τον οποίο κάθε παιδί που έχει γονέα που πάσχει, έχει 50% πιθανότητες να φέρει το νόσημα. Ωστόσο, νέες μεταλλάξεις εμφανίζονται στο 25% των περιπτώσεων και αυτοί θα το μεταβιβάσουν στους απογόνους τους.

Η ηλικία έναρξης ποικίλλει με συνηθέστερη την παιδική η εφηβική. Η συχνότητα, η βαρύτητα και η εντόπιση των επεισοδίων είναι απρόβλεπτες και αλλάζουν στις διαφορετικές φάσεις ζωής του κάθε ατόμου. Για τούτο χρειάζονται τακτική παρακολούθηση από τον θεράποντα ιατρό και αναπροσαρμογή της αντιμετώπισης.
Λόγω της σπανιότητας του νοσήματος ορισμένοι ασθενείς παραμένουν αδιάγνωστοι για πολλά χρόνια, ειδικά όταν δεν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό η ακόμη και λόγω του κοινωνικού στίγματος που φέρουν οι ασθενείς.

Επιπλέον, λόγω του απρόβλεπτου και της επικινδυνότητας των επεισοδίων, υπάρχει επιβάρυνση από το φορτίο της νόσου στους ασθενείς και στους φροντιστές τους με κακή ποιότητα ζωής καθώς έχουν:

  • συχνές επισκέψεις σε ΤΕΠ νοσοκομείων η τακτικές επισκέψεις σε μονάδες υγείας,
  • συχνές απουσίες από σχολείο, εργασία
  • περιορισμό στην επαγγελματική εξέλιξη,
  • περιορισμό στις ψυχαγωγικές δραστηριότητες
  • αντίκτυπο στις διαπροσωπικές σχέσεις

Πρόδρομα συμπτώματα εμφανίζονται σε αρκετούς ασθενείς όπως κόπωση, μυαλγίες αρθραλγίες, ανησυχία, πονοκέφαλος, στομαχικές διαταραχές, ήπιο ερυθρό εξάνθημα και μούδιασμα στο σημείο όπου πρόκειται να εμφανισθεί το οίδημα, αρκετές ώρες πριν το επεισόδιο και είναι χρήσιμα για να αρχίσει έγκαιρα την αγωγή αντιμετώπισης επεισοδίου ο ασθενής.

Προσοχή χρειάζεται στους παράγοντες πρόκλησης επεισοδίων για την ελαχιστοποίηση και την πρόληψη τους:

  • Stress
  • Τραύμα
  • Άσκηση
  • Χειρουργική Επέμβαση, η ιατρικές παρεμβατικές εξετάσεις
  • Οδοντιατρικές εργασίες
  • Ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις
  • Φαρμακευτική αγωγή (π.χ. αναστολείς ACE, οιστρογόνα)
  • Ορμονικές διακυμάνσεις
  • Χωρίς εμφανη εκλυτικό παράγοντα

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται, όταν υπάρχει κλινική υποψία από το ιστορικό με τη μέτρηση του C4 και του C1-Inh.

Θεραπεία

Το κληρονομικό αγγειοοιδημα είναι γενετική νόσος, οπότε δεν υπάρχει ακόμη οριστική θεραπεία για την αιτία αυτής της πάθησης, Έτσι, η θεραπευτική προσέγγιση έχει στόχο:

  1. τη θεραπεία των επεισοδίων, όταν αυτά συμβαίνουν
  2. την πρόληψη αυτών, με σκοπό τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, συμβάλλοντας τελικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με κληρονομικό αγγειοοιδημα.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να φέρουν πάντοτε μαζί τους εξατομικευμένο σχέδιο δράσης αντιμετώπισης επεισοδίου απλό και κατανοητό για τους ίδιους αλλά και για τους επαγγελματίες υγείας που μπορεί να χρειασθεί να αντιμετωπίσουν ασθενείς με ΚΑΟ σε Τ.Ε.Π Μονάδων Υγείας και φάρμακα για την αντιμετώπιση τουλάχιστον 2 επεισοδίων.

Όλα τα επεισόδια ανεξαρτήτως εντόπισης πρέπει να θεραπεύονται κατάλληλα όσο το δυνατόν νωρίτερα καθώς αυτό μειώνει το χρόνο συνολικής διάρκειάς τους και σταματάει την εξέλιξή τους. Για αυτό, προτείνεται και από τις διεθνείς συστάσεις, όλοι οι ασθενείς να εκπαιδεύονται στην αυτοχορήγηση των φαρμάκων.

Το οίδημα που σχετίζεται με ΚΑΟ δεν είναι όμοιο με το οίδημα που προκαλείται από αλλεργίες και δεν έχει την ίδια αντιμετώπιση όπως οι αλλεργικές αντιδράσεις. Τα αντιισταμινικά, τα κορτικοστεροειδή και η αδρεναλίνη δεν είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του αγγειοοιδήματος του ΚΑΟ.

Θεραπείες οξέος επεισοδίου

Η θεραπεία των επεισοδίων γίνεται με (σκευάσματα που κυκλοφορούν στην Ελλάδα):

  • Συμπυκνωμένο C1-INH (pdC1-INH), αναστολέας της πρωτεΐνης C1-εστεράσης ανθρώπινης προέλευσης (Berinert), είναι η πρωτεΐνη που λείπει, για θεραπεία επεισοδίων σε ενήλικές και παιδιά. Χορηγείται ενδοφλεβίως και έχει εγκριθεί για χορήγηση στο σπίτι μετά από κατάλληλη εκπαίδευση.
  • Ικατιμπάντη, εκλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα βραδυκινίνης τύπου2, για θεραπεία επεισοδίων σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω, χορηγείται υποδορίως και έχει εγκριθεί για αυτοχορήγηση.
  • Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) σε περίπτωση που κανένα από τα παραπάνω δεν είναι διαθέσιμο.

Θεραπεία Προφύλαξης

Διακρίνεται σε: Βραχυχρόνια Προφύλαξη (ΒΠ) και Μακροχρόνια Προφύλαξη (ΜΠ)

Η Βραχυχρόνια Προφύλαξη χρησιμεύει για την πρόληψη εμφάνισης οιδήματος πριν από μικροεπεμβάσεις, οδοντιατρικές πράξεις ή παρεμβατικές ιατρικές πράξεις. Η ενδοφλέβια χορήγηση του pdC1-INH προτείνεται ως πρώτης γραμμής θεραπεία για βραχυχρόνια προφύλαξη. Η χορήγηση γίνεται κοντά στην επέμβαση, ιδανικά 1-6 ώρες πριν.

Τα ανδρογόνα έχουν χρησιμοποιηθεί κυρίως κατά το παρελθόν.

FFP μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όταν δεν είναι διαθέσιμος ο pdC1-INH ή η χρήση ανδρογόνων αντενδείκνυται.

Η Μακροχρόνια Προφύλαξη, συνίσταται στη χορήγηση σταθερής φαρμακευτικής αγωγής που ελαττώνει τη συχνότητα των επεισοδίων, αποσκοπώντας στον πλήρη έλεγχο της νόσου και την εξομάλυνση της ζωής των ασθενών. Τα νεότερα φάρμακα, τα μονοκλωνικά αντισώματα έχουν φέρει ριζική αλλαγή στη ζωή αυτών των ασθενών, έχουν καταφέρει να εκπληρώσουν αυτόν το στόχο, να θέσουν σε σχεδόν πλήρη έλεγχο τη νόσο και να ομαλοποιήσουν τη ζωή τους.

Eίναι διαθέσιμα τα ακόλουθα φάρμακα:

  • pdC1-INH, ενδοφλέβια ή υποδόρια μορφή
  • Lanadelumab, υποδόριας χορήγησης
  • Berotralstat, από του στόματος (πρώτης γραμμής φάρμακα)
  • Εξασθενημένα ανδρογόνα (δαναζολη), και τρανεξαμικό οξύ, εάν δεν είναι διαθέσιμες οι παραπάνω θεραπευτικές επιλογές, (δεύτερης γραμμής φάρμακα)

Τα εξασθενημένα ανδρογόνα αποτελούσαν το κύριο φάρμακο της μακροχρόνιας προφύλαξης, έχουν όμως σοβαρές δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες για αυτό πρέπει να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση. Η χρήση σε παιδιά και γυναίκες πρέπει να αποφεύγεται. Οι αντιινωδολυτικοί παράγοντες, όπως το τρανεξαμικό οξύ, χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν με σχετική επιτυχία στην μακροχρόνια προφύλαξη, σε ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυνταν τα ανδρογόνα ή υπήρχαν ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση τους. Έχουν όμως καλά χαρακτηριστικά ασφάλειας. Χρησιμοποιούνται όταν καμιά άλλη επιλογή μακροχρόνιας προφύλαξης δεν είναι διαθέσιμη η σε εγκύους, θηλασμό και παιδιά.

Πρόσφατα εγκρίθηκε ένα νέο μονοκλωνικό αντίσωμα για την μακροχρόνια προφύλαξη του KAO, το Garadacimab για υποδόρια χορήγηση. Επίσης, το lanadelumab και το berotralstat έχουν πάρει έγκριση από τον FDA και τον ΕΜΑ για παιδιά 2 ετών και άνω.

Στην Ελλάδα, η προμήθεια των θεραπειών πρώτης γραμμής για μακροχρόνια προφύλαξη γίνεται από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ και των νοσοκομείων, μέσω του συστήματος ηλεκτρονικής προέγκρισης. Αναμένονται ακόμη και άλλα νέα φάρμακα και μας προσφέρεται πλέον η δυνατότητα επιλογής, ώστε να εξατομικεύσουμε τη θεραπεία, εφαρμόζοντας τη συμμετοχική λήψη αποφάσεων με τον ασθενή.

Διαβάστε επίσης

Κληρονομικό αγγειοοίδημα: Η Οδύσσεια της διάγνωσης για τον ασθενή και την οικογένειά του

Νέα συνεργασία εμπορικής διάθεσης για το κληρονομικό αγγειοοίδημα στην Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη

Έλαβε έγκριση το donidalorsen στην Ευρωπαϊκή Ένωση για την πρόληψη του κληρονομικού αγγειοοιδήματος