homescreen

Εξετάσεις και επισκέψεις σε μη συμβεβλημένα ιατρικά κέντρα: Πότε και πώς καλύπτονται

Εξετάσεις και επισκέψεις σε μη συμβεβλημένα ιατρικά κέντρα: Πότε και πώς καλύπτονται


Μάριος Οικονόμου

Τα ασφαλιστικά προγράμματα υγείας εξασφαλίζουν πλήθος ιατρικών υπηρεσιών και διαγνωστικών εξετάσεων στα συμβεβλημένα δίκτυα υγείας. Τι προβλέπεται όμως για τις περιπτώσεις που λόγω «ανωτέρας βίας» δεν μπορείτε να καλυφθείτε σε συνεργαζόμενα κέντρα;

Η κάλυψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι από τις πλέον σημαντικές παροχές που δεν πρέπει να παραβλέπει όποιος επιθυμεί την πλήρη κάλυψη για την υγεία του. Ως αυτόνομο πρόγραμμα ή συμπληρωματικά στο βασικό νοσοκομειακό, η εξωνοσοκομειακή φροντίδα υγείας θα δώσει στον ασφαλισμένο πρόσβαση σε σύγχρονα διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία για εξετάσεις και ιατρικές επισκέψεις έναντι προνομιακών τιμών ή και δωρεάν ανά περίπτωση.

Για όλα τα παραπάνω, οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες συνεργάζονται με κορυφαίους ιατρικούς ομίλους που εγγυώνται ποιοτικές υπηρεσίες. Ωστόσο, δεν λείπουν από τη ζωή περιστατικά υγείας εξεζητημένα, σπάνια που μας βρήκαν ακόμα στο πλέον ακατάλληλο μέρος, σε περιοχές που δεν καλύπτει το δίκτυο υγείας της ασφαλιστικής μας εταιρείας.

Εν προκειμένω, τα ασφαλιστήρια υγείας έχουν προβλέψει για τέτοιες αναποδιές και αποζημιώνουν περιπτώσεις όπως:

  • επίσκεψη σε ιατρική ειδικότητα που δεν υπάρχει στα συμβεβλημένα ιατρικά και διαγνωστικές κέντρα. Εφόσον ο συμβεβλημένος με την εταιρεία γιατρός γνωματεύσει αναγκαιότητα εξέτασης του ασφαλισμένου από ειδικότητα που δεν υπάρχει στο δίκτυο υγείας της εταιρείας, τότε θα παράσχει στον τελευταίο το επεξηγηματικό παραπεμπτικό και η εταιρεία θα καλύψει την επίσκεψη στον γιατρό που επέλεξε ο ασφαλισμένος, έως του ορίου που αναγράφει ο σχετικός πίνακας καλύψεων του συμβολαίου.
  • διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων που δεν δύνανται να πραγματοποιηθούν σε συμβεβλημένα κέντρα. Σε αυτήν την περίπτωση, η εταιρεία θα καλύψει έως συγκεκριμένου ποσού τις διαγνωστικές εξετάσεις σε άλλο κέντρο που θα του προτείνουν τα συμβεβλημένα με την εταιρεία, τα οποία θα συντάξουν και το αντίστοιχο παραπεμπτικό.
  • επισκέψεις σε ειδικότητες γιατρών που δεν καλύπτοντται γεωγραφικά. Αφορά την περίπτωση που ασφαλισμένος χρειαστεί επίσκεψη σε εδικότητα που απουσιάζει από το εταιρικό δίκτυο υγείας στην περιφερειακή ενότητα μόνιμης κατοικίας του. Η συνήθης πρακτική περιλαμβάνει την αποζημίωση έως ενός ποσού για συγκεκριμένες ειδικότητες όπως παθολόγο, παιδίατρο, δερματολόγο, ορθοπεδικό και γυναικολόγο ελεύθερης επιλογής του ασφαλισμένου, ενώ για άλλες ειδικότητες ο ασφαλισμένος θα χρειαστεί παραπεμπτικό από οποιονδήποτε γιατρό του δικτύου υγείας. Η τελευταία διαδικασία προβλέπεται και για την περίπτωση διαγνωστικών εξετάσεων που δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν σε συμβεβλημένα κέντρα της περιφερειακής ενότητας.
  • επείγοντα περιστατικά ή ατυχήματα σε περιοχές εκτός εταιρικού δικτύου υγείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις επείγουσας ανάγκης για ιατρικές υπηρεσίες ή διαγνωστικές εξετάσεις, ο ασφαλισμένος ή συνοδός θα πρέπει να επικοινωνήσει με την εταιρεία, να εξηγήσει το συμβάν και να μιλήσει με γιατρός του τμήματος, ο οποίος θα εκτιμήσει το περιστατικό και, εφόσον το εγκρίνει, η εταιρεία θα αποζημιώσει έως του ορίου που αναφέρεται στον πίνακα καλύψεων.

Πώς γίνεται η αποζημίωση

Οι ασφαλιστικοί σύμβουλοι επισημαίνουν πως είθισται ο ασφαλισμένος να γνωστοποιεί στο αρμόδιο τμήμα της εταιρείας την πρόθεσή του για επίσκεψη ιατρού ή πραγματοποίηση κάποιας εξέτασης, ώστε να λάβει σε πρώτο επίπεδο καθοδήγηση για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του περιστατικού. Υπενθυμίζουν δεν πως η κάλυψη θα ενεργοποιηθεί μόνο για περιπτώσεις που πληρούν τους όρους και προϋποθέσεις της ασφαλιστικής σύμβασης.

Για τις παραπάνω περιπτώσεις λοιπόν που δεν γίνεται χρήση του δικτύου της εταιρείας, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να προσκομίσει:

  • έντυπο αναγγελίας
  • παραπεμπτικό εφόσον απαιτείται
  • ιατρική γνωμάτευση από τον γιατρό που εξετάστηκε, εφόσον πραγματοποιήθηκε επίσκεψη σε γιατρό
  • πόρισμα τυχόν διαγνωστικών εξετάσεων
  • πρωτότυπη απόδειξη παροχής υπηρεσιών.

Η αποζημίωση θα γίνει απολογιστικά και η εταιρεία θα καταθέσει στον τραπεζικό λογαριασμό του ασφαλισμένου το προβλεπόμενο ποσό αποζημίωσης, για το οποίο θα χρειαστεί φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του βιβλιαρίου καταθέσεων ή έγγραφο της τράπεζας όπου αναγράφεται το όνομα του ασφαλισμένου ως δικαιούχου ή συνδικαιούχου και ο IBAN.

Διαβάστε επίσης

Λοιμώδης μονοπυρήνωση: Πως καλύπτει η ασφάλιση τη «νόσο του φιλιού»

Ασφάλεια «πακέτο» με την αγορά υπηρεσιών και αγαθών – Πρέπει να αγοράσετε το «σετ»;

Άμεση Ιατρική Βοήθεια: Όλα όσα παρέχει αυτό το πακέτο



Απόρρητο Απόρρητο