homescreen

Υπέρταση: Οι καινοτόμες επεμβάσεις που τη ρυθμίζουν αποτελεσματικά


Κωνσταντίνος ΤσιούφηςΚαρδιολόγος

Για τη σοβαρότητα της υπέρτασης και τα νέα και θεραπευτικά εργαλεία που εφαμόζονται στην Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε υπερτασικούς ασθενείς μιλάει στο ygeiamou ο κύριος Κωνσταντίνος Τσιούφης, Καθηγητής- Διευθυντής Α’  Καρδιολογικής κλινικής της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ του νοσοκομείου Ιπποκράτειο

Η αρτηριακή υπέρταση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, καθώς περισσότερο από 1 δισεκατομμύριο άτομα παγκοσμίως εμφανίζουν αρτηριακή υπέρταση, ενώ σχεδόν 8 εκατομμύρια άτομα ετησίως χάνουν τη ζωή τους λόγω καρδιαγγειακών επιπλοκών επιπλοκών αρτηριακής υπέρτασης. Σήμερα, παρά την ύπαρξη πολλών αντιυπερτασικών φαρμάκων αλλά και συνδυασμό 2ή 3 φαρμάκων σε ένα χάπι, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης παραμένει μη ικανοποιητική, χωρίς να ξεπερνά το 40% στις ανεπτυγμένες χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της χώρας μας. Είναι λοιπόν εμφανές ότι χρειαζόμαστε επιπρόσθετα νέα αποτελεσματικά και ασφαλή θεραπευτικά «εργαλεία» πέραν της υγιεινοδιαιτητικής και φαρμακευτικής αγωγής για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης.

Προς αυτή την κατεύθυνση την τελευταία δεκαετία έχει αναπτυχθεί η μέθοδος της διαδερμικής ενδοαυλικής μέσω καθετήρα κατάλυσης των νεφρικών συμπαθητικών νευρικών ινών [συμπαθητική απονεύρωση νεφρικών αρτηριών-renal sympathetic denervation (RDN)] με ενδαγγειακή χορήγηση είτε υψίσυχνου ρεύματος είτε υπερήχων είτε με έγχυση νευροτοξικών ουσιών όπως πχ η αλκοόλη. Πρόκειται για μία νέα ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, με μία ημέρα νοσηλείας και χωρίς γενική νάρκωση του ασθενούς . Η πρώτη σημαντική δημοσιευμένη μελέτη το 2009 έδειξε ότι σε ασθενείς με σοβαρή ανθεκτική υπέρταση (συστολική πίεση στο ιατρείο >160 mmHg με 3 αντιυπερτασικά φάρμακα συμπεριλαμβανομένου και 1 διουρητικού) μετά από απονεύρωση σημειώθηκε ελάττωση της συστολική αρτηριακής πίεσης κατά 27 mmHg χωρίς επιπλοκές. Οι καταγραφές σε ασθενείς του «πραγματικού κόσμου» όπως η Global Symplicity Registry σε 998 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση έδειξε μείωση κατά 11 mmHg στην συστολική και 6 mmHg διαστολική ΑΠ. Ειδικά στον Ελληνικό χώρο έγινε καταγραφή από 4 κέντρα και δείχθηκε ελάττωση της συστολικής πίεσης ιατρείου έως και 30 mmHg σε διάρκεια παρακολούθησης 1 έτους.

Σημαντικά συνέβαλαν στην περαιτέρω κατανόηση της κλινικής σημασίας της νεφρικής απονεύρωσης πρόσφατες διεθνείς μελέτες με πολύ προσεκτική και αυστηρή μεθοδολογία, στις οποίες είχε πρωταγωνιστικό ρόλο η Μονάδα Υπέρτασης και το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ στο Ιπποκράτειο ΓΝ Αθηνών (Τσιούφης Κ, Δημητριάδης Κ, Κωνσταντινίδης Δ, Θωμόπουλος Κ, Κωνσταντίνου Κ, Τατάκης Φ, Στεφανάδης Χ) . Στις μελέτες αυτές (SPYRAL HTN-OFF MED και HTN-ON MED) που συμμετείχαν αρρύθμιστοι υπερτασικοί ασθενείς που είτε δεν λάμβαναν κανένα φάρμακο είτε ελάμβαναν1 ή 2 ή 3 φάρμακα παρατηρήθηκε κατά μέσο όρο μείωση της συστολική πίεσης ιατρείου κατά 10 mmHg και της 24ωρης πίεσης (holter) κατά 5-7 mmHg. Αυτή η πτώση της πίεσης επιβεβαιώνει την παθοφυσιολογική εμπλοκή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην υπέρταση και γνωρίζουμε ότι αυτή η μείωση να μεταφραστεί σε περίπου 20-30% μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου για έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.. Οι περισσότεροι υπερτασικοί ασθενείς (περίπου το 80%) μετά την απονεύρωση εμφάνισαν πτώση της αρτηριακής πίεσης και είναι δυνατό να μειώσουν τη δοσολογία ή και τον αριθμό των αντιυπερτασικών σκευασμάτων. Σημαντικό μάλιστα είναι το εύρημα ότι με την απονεύρωση η παρατηρούμενη ελάττωση της πίεσης είναι σταθερή σε όλη τη διάρκεια του 24ώρου κάτι το οποίο δεν παρατηρείται στην πλειοψηφία των ασθενών οι οποίοι βρίσκονται μόνο υπό φαρμακευτική αγωγή.

Ένα από τα σημεία τα οποία χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης είναι η ανεύρεση δεικτών που μπορούν να προβλέψουν ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν καλύτερα στην απονεύρωση. Υπάρχουν στοιχεία ότι εκείνοι με αυξημένη καρδιακή συχνότητα και υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι πιο πιθανό να ελαττώσουν σημαντικά την πιεσή τους μετά την επέμβαση, ενώ σε ερευνητικές προσπάθειες έχει δειχθεί δυνατότητα μερικής συμπαθητικής «χαρτογράφησης» των νεφρικών αρτηριών.

Όλες οι μελέτες καθώς και οι διεθνείς καταγραφές αναδεικνύουν την ασφάλεια της μεθόδου τόσο για πρόκληση τοπικών στενώσεων στα αγγεία όσο και για τη νεφρική λειτουργία, ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση της πιθανής αναγέννησης νευρικών ινών με αύξηση της πίεσης. Σε κάθε περίπτωση η επέμβαση θα πρέπει να γίνεται από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους, οι οποίο έχουν λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση. Η διασύνδεση του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου όπου διενεργείται η νεφρική απονεύρωση με μία Μονάδα Υπέρτασης είναι επίσης απαραίτητη προϋπόθεση για σωστή επιλογή των ασθενών και κατάλληλη παρακολούθηση.

Καθώς τα ερευνητικά και κλινικά δεδομένα είναι θετικά για τη μέθοδο της νεφρικής απονεύρωσης φαίνεται ότι κατάλληλοι ασθενείς για να υποβληθούν σε απονεύρωση είναι ασθενείς με δυσκολία στη ρύθμιση της υπέρτασης παρά την λήψη επαρκούς φαρμακευτικής αγωγής είτε ασθενείς με αρρύθμιστη υπέρταση που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν καθημερινά και ισοβίως φάρμακα ή που έχουν παρενέργειες από τα φάρμακα. O συνυπολογισμός των προτιμήσεων των ασθενών στο πλαίσιο της κοινής συναπόφασης με τον ιατρό (shared-decision making) αποτελεί τον σύγχρονο τρόπο θεραπευτικής προσέγγισης, ενώ πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι αρκετοί ασθενείς (περίπου 1 στους 3) θα προτιμούσαν τη νεφρική συμπαθητική απονεύρωση έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας εάν το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα ήταν εξασφαλισμένο. Να σημειωθεί ότι προκαταρκτικά αποτελέσματα ανέδειξαν τη θετική επίδραση της νεφρικής απονεύρωσης και σε άλλες σχετικές με την υπέρταση παθολογικές καταστάσεις όπως η υπνική άπνοια, η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας και οι αρρυθμίες και ιδιαίτερα η κολπική μαρμαρυγή.

Συμπερασματικά, σήμερα, το 2021, η απονεύρωση του νεφρού αποτελεί μία ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε επιλεγμένους αρρύθμιστους υπερτασικούς ασθενείς που μπορεί να λαμβάνουν ή όχι φαρμακευτική θεραπεία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μελετών η κατάλυση των νεφρικών αρτηριών μπορεί να αποτελέσει τον αξιόπιστο τρίτο θεραπευτικό πυλώνα αντιμετώπισης της υπέρτασης μαζί με τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (μείωση σωματικού βάρους, περιορισμός κατανάλωσης άλατος, άσκηση, διακοπή τσιγάρου) και το χάπι με 2 ή 3 ουσίες, ανοίγοντας νέους δρόμους στη σύγχρονη αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης.

Κωνσταντίνος Τσιούφης είναι Καθηγητής- Διευθυντής Α’  Καρδιολογικής κλινικής της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ του νοσοκομείου Ιπποκράτειο.



Απόρρητο Απόρρητο