Η εξέλιξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής έχει δημιουργήσει νέες δυνατότητες στην αντιμετώπιση παθήσεων του ορθού, προσφέροντας λύσεις που συνδυάζουν υψηλή ακρίβεια και περιορισμένη χειρουργική επιβάρυνση για τον ασθενή. Μία από τις πλέον εξειδικευμένες τεχνικές είναι η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική (Transanal Endoscopic Microsurgery – TEM), η οποία εφαρμόζεται για την αφαίρεση πολυπόδων και επιλεγμένων όγκων του ορθού, αποφεύγοντας σε πολλές περιπτώσεις πιο εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.
Η τεχνική της διορθικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής επινοήθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον καθηγητή Gerhard Buess και αποτελεί την πρώτη ενδοσκοπική χειρουργική τεχνική της σπλαγχνικής χειρουργικής. Η μέθοδος βρίσκεται σε κλινική εφαρμογή από το 1983 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Κολωνίας και σήμερα θεωρείται παγκοσμίως η ακριβέστερη τεχνική διορθικής ενδοσκοπικής χειρουργικής. Τα κλινικά αποτελέσματά της είναι σημαντικά καλύτερα σε σύγκριση με άλλες τοπικές χειρουργικές τεχνικές ή μεθόδους που χρησιμοποιούν εύκαμπτα ενδοσκόπια, γεγονός που εξηγεί τη σταδιακή ευρύτερη αποδοχή της από εξειδικευμένα κέντρα διεθνώς.
Από τους πολύποδες στους πρώιμους καρκίνους του ορθού
Αρχικά, η εφαρμογή της TEM αφορούσε κυρίως μεγάλους άμισχους πολύποδες (αδενώματα) του ορθού, οι οποίοι ήταν δύσκολο να αφαιρεθούν πλήρως με άλλες τεχνικές. Με την πάροδο των χρόνων, όμως, η εμπειρία που αποκτήθηκε και τα ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα της μεθόδου οδήγησαν στη διεύρυνση των ενδείξεών της.
Σήμερα εφαρμόζεται και σε καρκίνους του ορθού σταδίου Τ1 χαμηλού κινδύνου (low risk), για τους οποίους προσφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα.
Παράλληλα, η επιστημονική έρευνα επικεντρώνεται τόσο στον περαιτέρω περιορισμό των επιπλοκών που σχετίζονται με την τεχνική, όσο και στη διερεύνηση της εφαρμογής της σε καρκίνους Τ2 χαμηλού κινδύνου μετά από προηγηθείσα (neoadjuvant) χημειο-ακτινοθεραπεία.
Η νεότερη εξέλιξη της μεθόδου: TEM ESD
Η τεχνική TEM εφαρμόζεται σήμερα σε περιορισμένο αριθμό εξειδικευμένων κέντρων στην Ευρώπη, αλλά και στη χώρα μας, καθώς απαιτεί κατάλληλο υλικοτεχνικό εξοπλισμό, ειδική εκπαίδευση και σημαντική κλινική εμπειρία.
Μία σημαντική εξέλιξη της μεθόδου αποτελεί η τεχνική TEM ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), η οποία συνίσταται στη διορθική αφαίρεση όγκων του κατώτερου παχέος εντέρου με χρωματογραφική υποβοήθηση μετά από υποβλεννογόνια έγχυση χρωστικής με Water-Jet.
Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται πλέον και στην Ελλάδα από τη χειρουργική μας ομάδα, ενώ χρησιμοποιείται ήδη με πολύ καλά αποτελέσματα σε διάφορα κέντρα του εξωτερικού, μεταξύ των οποίων το Colchester General Hospital στο Ηνωμένο Βασίλειο, το Laurentius Ziekenhuis Roermond στην Ολλανδία και το Städtisches Klinikum Karlsruhe στη Γερμανία.
Πώς πραγματοποιείται;
Κατά την εφαρμογή της τεχνικής, εγχύεται ειδική χρωστική στην υποβλεννογόνια στιβάδα του εντερικού τοιχώματος, κάτω από τον πολύποδα που πρόκειται να αφαιρεθεί. Με τον τρόπο αυτό, ο χειρουργός μπορεί να παρακολουθεί συνεχώς, υπό άμεση βιντεοσκοπική όραση και με τη βοήθεια της χρωστικής, το όριο μεταξύ της υποβλεννογόνιας στιβάδας όπου βρίσκεται ο πολύποδας και της υποκείμενης μυϊκής στιβάδας του εντερικού τοιχώματος.
Αυτό επιτρέπει την ολική αφαίρεση της βλάβης και όχι τη μερική ή τεμαχισμένη αφαίρεσή της. Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα σημαντικό πλεονέκτημα, καθώς διευκολύνει την αξιόπιστη ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος και συμβάλλει στην ακριβέστερη διάγνωση. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο κίνδυνος λανθασμένης εκτίμησης σχετικά με την ύπαρξη κακοήθειας, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει σε διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Τα σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή
Το βασικό πλεονέκτημα της διορθικής ενδοσκοπικής χειρουργικής είναι ο ελάχιστα επεμβατικός χαρακτήρας της. Η μέθοδος δίνει τη δυνατότητα αφαίρεσης πολυπόδων ή όγκων του ορθού χωρίς να απαιτούνται μεγάλες χειρουργικές τομές ή εκτεταμένες επεμβάσεις.
Παράλληλα, σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να αποφευχθεί η ανάγκη δημιουργίας στομίας (παρά φύσιν έδρας), όταν δεν υπάρχει άλλος αξιόπιστος τρόπος πλήρους αφαίρεσης της βλάβης.
Επιπλέον, η τεχνική προσφέρει θεραπευτικές επιλογές σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε άτομα με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό, οι οποίοι δεν μπορούν να υποβληθούν σε μεγάλες ριζικές ογκολογικές επεμβάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η TEM μπορεί να αποτελέσει μια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση για την αντιμετώπιση αρχόμενων κακοηθειών του ορθού.
Τι απαιτείται για την επιτυχημένη εφαρμογή της
Η επιτυχής εφαρμογή της μεθόδου προϋποθέτει την ύπαρξη εξειδικευμένου εξοπλισμού, αλλά και τη συνεργασία διαφορετικών ιατρικών ειδικοτήτων.
Καθοριστικής σημασίας είναι η συνεργασία με το Ενδοσκοπικό – Γαστρεντερολογικό Τμήμα, όπου πραγματοποιείται η ενδελεχής ενδοσκοπική και ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφική μελέτη των περιστατικών που μπορούν να αντιμετωπιστούν με την τεχνική Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, στο οποίο μελετάται το χειρουργικό παρασκεύασμα προκειμένου να διαπιστωθεί εάν η αφαίρεση είναι ογκολογικά επαρκής ή εάν απαιτείται κάποια συμπληρωματική θεραπευτική προσέγγιση.
Η χειρουργική τεχνική απαιτεί ειδικό ενδοσκόπιο εργασίας, μέσω του οποίου γίνεται εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα στο εσωτερικό του ορθού, ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος εργασίας (πνευμο-ορθό). Μέσα από το ίδιο σύστημα μπορούν να πραγματοποιηθούν εξειδικευμένες χειρουργικές πράξεις με ειδικά εργαλεία, όπως αφαίρεση όγκων και πολυπόδων του ορθού, αφαίρεση ολικού πάχους τοιχώματος του ορθού, συρραφή διατρήσεων, αιμόσταση και έλεγχος αιμορραγιών, ακόμη και αφαίρεση λεμφαδένων που βρίσκονται εκτός του τοιχώματος του ορθού.
Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης, η χειρουργική ομάδα παρακολουθεί τη διαδικασία σε οθόνη υψηλής ευκρίνειας, ενώ η επέμβαση καταγράφεται σε βίντεο και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για εκπαιδευτικούς σκοπούς.
Τέλος, όπως συμβαίνει με κάθε εξειδικευμένο τομέα της Ιατρικής, η ορθή εφαρμογή και εκτέλεση της διορθικής ενδοσκοπικής χειρουργικής απαιτεί άρτια εκπαιδευμένο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, με εμπειρία και ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον στον τομέα της ενδοσκοπικής χειρουργικής.
