Μοριακός έλεγχος, rapid tests, αντισώματα: Από τι συναρτάται η ευαισθησία της κάθε μεθόδου, τι ακριβώς «ψάχνει» η κάθε μία στον οργανισμό μας, και γιατί τα τεστ αντισωμάτων για τον ιό SARS-CoV-2 «δεν προσφέρουν απολύτως τίποτα» σε ατομικό-διαγνωστικό επίπεδο παρά μόνον σε επιδημιολογικό.
Ο συνδυασμός σωστής δειγματοληψίας -με σαφώς καλύτερη επιλογή το ρινοφαρυγγικό έναντι του στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος- και μεθόδου διάγνωσης -με πλέον αξιόπιστο τον μοριακό έλεγχο- κρατά το «κλειδί» στην ακριβή ανίχνευση του κορωνοΐού, ιδιαίτερα δε στις περιπτώσεις ασυμπτωματικών φορέων της νόσου COVID-19, σύμφωνα με τον κ. Νικόλαο Σπανάκη, αναπληρωτή καθηγητή Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και γενικό διευθυντή του Εργαστηρίου Μοριακής Βιολογίας και Γενετικής AlfaLab του Ομίλου HHG (Metropolitan Hospital, ΥΓΕΙΑ, ΜΗΤΕΡΑ, Metropolitan General, ΛΗΤΩ)
Στη συνέντευξη που παραχωρεί στο ygeiamou.gr, o κ. Σπανάκης ουσιαστικά μας βοηθά να κατανοήσουμε σε βάθος το φάσμα που περιβάλλει τα διαθέσιμα τεστ κορωνοϊού και με τι γνώμονα θα πρέπει να κινηθούμε εάν απαιτείται ή επιθυμούμε να υποβληθούμε σε τεστ για τον κορωνοϊό όντας συμπτωματικοί ή μη.
Μοριακός έλεγχος ο πλέον αξιόπιστος
Τα μοριακά τεστ ανίχνευσης του κορωνοϊού είναι τα πιο αξιόπιστα, δεδομένου ότι η ευαισθησία και ειδικότητα του κάθε τεστ είναι εγγενής, δηλαδή εξαρτάται από την ίδια τη μέθοδο που χρησιμοποιούμε για να ανιχνεύσουμε τον υπό εξέταση παράγοντα. Εν προκειμένω, τα μοριακά τεστ ακριβώς επειδή στοχεύουν στο γενετικό υλικό του ιού είναι και τα πιο ακριβή, εξηγεί ο κ. Σπανάκης.
Ο κ. Νικόλαος Σπανάκης, αναπληρωτής καθηγητής Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Η ειδικότητά τους, σχεδόν 100%, έγκειται στο γεγονός ότι το γενετικό υλικό του υπό εξέταση οργανισμού είναι μοναδικό και αποκλείεται να το μπερδέψουμε με κάτι άλλο, ενώ η εξίσου πολύ υψηλή ευαισθησία τους οφείλεται στο ότι πραγματοποιείται τεχνητός πολλαπλασιασμός του τυχόν γενετικού υλικού που εντοπίζεται στο δείγμα, με αποτέλεσμα να καθίσταται δυνατό να ανιχνευτούν ακόμη και πολύ μικρά ίχνη του ιού.
«Σαφώς δεν μπορούμε να ανιχνεύσουμε το λίγο πάνω από το μηδέν. Πάντα ό,τι υπάρχει κοντά στο μηδέν θα το χάνουμε. Γι’ αυτό μιλάμε για ευαισθησία 99%, όχι 100%» διευκρινίζει ο κ. Σπανάκης.
Πώς «μεταφράζεται» θετικό τεστ χωρίς συμπτώματα
Εάν το δείγμα βγει θετικό, ο ίδιος αποσαφηνίζει πως ο μοριακός έλεγχος δεν μπορεί να λειτουργήσει προγνωστικά στις περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν συνυπάρχουν συμπτώματα ή εντοπίζεται πολύ χαμηλό ιικό φορτίο -δηλαδή δεν είναι σαφές εάν μία λοίμωξη βρίσκεται στην έναρξη ή την αποδρομή της.
«Δεν γνωρίζουμε εάν η μικρή ποσότητα προέρχεται από λοίμωξη που αποδράμει, γιατί προφανώς και όταν αποδράμει μία λοίμωξη πάλι πέφτει το ιικό φορτίο, και ο ασθενής την πέρασε όντας ασυμπτωματικός, ή εάν βρισκόμαστε στην αρχή της λοίμωξης, και αυτό διότι ο έλεγχος αποτελεί φωτογραφία της στιγμής» σημειώνει.
Σε μία τέτοια περίπτωση, σαφώς το άτομο απομονώνεται και τηρούνται όλες οι σχετικές οδηγίες, και ακολουθεί κατόπιν δύο ή τριών ημερών επανάληψη του τεστ. Εάν στη δεύτερη, ενδεχομένως και τρίτη επανάληψη, συνεχίζει να ανιχνεύεται ο ιός ή ανιχνεύεται σε μεγαλύτερη ποσότητα, τότε, και πάλι με περιορισμούς βέβαια, μπορούμε να εξάγουμε ένα ασφαλέστερο συμπέρασμα, επισημαίνει ο Νικόλαος Σπανάκης.
Καθοριστική η σωστή δειγματοληψία
Εστιάζει επακόλουθα στο καθοριστικό ζήτημα της σωστής δειγματοληψίας. Ο μοριακός έλεγχος (όπως και τα rapid tests) δεν αντιπροσωπεύει το γενετικό υλικό του ιού «επάνω» στον ασθενή, αλλά στον στειλεό με τον οποίο ελήφθη το επίχρισμα. Η ποσότητα που θα ανιχνευτεί επάνω στον στειλεό πολλές φορές δεν αντιστοιχεί στην ποσότητα που φέρει ο ασθενής -τα δύο αυτά μεγέθη δεν είναι πάντοτε ευθέως ανάλογα και δεν πρέπει να συνδέεται η ποσότητα του ιού επάνω στο στειλεό με την ποσότητα του ιού πάνω στον ασθενή.
Για να γίνει πιο κατανοητό, ο κ. Σπανάκης χρησιμοποιεί το εξής παράδειγμα: «Φανταστείτε ότι πετάμε αλεύρι διάσπαρτα πάνω στον πάγκο της κουζίνας και θέλουμε με μια απλή δειγματοληψία να το ανιχνεύσουμε Αν ακουμπήσουμε με μια απλή μπατονέτα σε ένα σημείο του πάγκου, θα ανιχνεύσουμε μία πάρα πολύ μικρή ποσότητα από το αλεύρι, χωρίς να γνωρίζουμε την ποσότητα που θα υπάρχει σε όλο τον πάγκο. Έτσι ακριβώς είναι και ο φάρυγγας ενός ατόμου. Αν ακουμπήσω μόνο σε ένα σημείο του φάρυγγα δεν μπορώ να εκτιμήσω την ποσότητα του ιού σε όλη την έκτασή του. Άρα δεν έχω ποσοτική εκτίμηση για αυτό που ονομάζουμε ιικό φορτίο».
Εξ ορισμού, η δειγματοληψία είναι πιο αξιόπιστη όταν γίνεται από τη μύτη, το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα είναι ασφαλέστερο διότι στην περίπτωση αυτή δεν επηρεάζεται από τον λήπτη και την αντίδραση του ασθενούς, υπογραμμίζει ο αναπληρωτής καθηγητής Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών.
Σε ό,τι αφορά τη δειγματοληψία από το στόμα θα πρέπει ο λήπτης να επιμείνει και να «σκουπίσει» μεγάλο τμήμα του φάρυγγα -τότε η λήψη με στοματοφαρυγγικό επίχρισμα είναι ισάξια του ρινοφαρυγγικού. Εάν, όμως, κατά τη διαδικασία δεν γίνει καλό «σκούπισμα», τότε η λήψη από το στόμα θα υστερεί και πάλι μιλώντας υπό στατιστικούς όρους -δηλαδή οι δύο στις δέκα λήψεις δεν θα είναι καλές.
Rapid tests – Ευαισθησία και στόχευση
Σε ό,τι αφορά τα γρήγορα αντιγονικά τεστ (rapid tests), αυτά πρακτικά δεν βασίζονται στην ανίχνευση γενετικού υλικού, αλλά πρωτεΐνης του ιού. Και σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για «φωτογραφία της στιγμής» (όπως στον μοριακό έλεγχο), ωστόσο το πλαίσιο εδώ είναι διαφορετικό, αναφέρει ο κ. Σπανάκης και εξηγεί:
Καταρχήν η πρωτεΐνη δεν πολλαπλασιάζεται, ανιχνεύεται η ποσότητα που λαμβάνεται από το δείγμα, συνεπώς εξ ορισμού υπάρχει πολύ χαμηλότερη ευαισθησία συγκριτικά με τα μοριακά τεστ. «Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί ένα αντιγονικό τεστ να φτάσει την ευαισθησία των μοριακών μεθόδων. Είναι η ίδια η μεθοδολογία που μας επιτρέπει να πούμε πως δεν θα το φτάσει ποτέ» σημειώνει.
Και δεύτερον, στην περίπτωση των rapid test διαδραματίζει ακόμη μεγαλύτερο ρόλο η δειγματοληψία.
Προκειμένου να μπορέσει το τεστ να ανιχνεύσει τον κορωνοϊό χρειάζεται επαρκής ποσότητα πρωτεΐνης του ιού, ως εκ τούτου θα πρέπει να έχει ληφθεί πάρα πολύ καλό δείγμα. «Εξ ου και τα αντιγονικά τεστ ταχείας ανίχνευσης διενεργούνται αποκλειστικά με τη λήψη ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος, καθώς εάν υπεισέλθει και ο παράγοντας κακή λήψη από το στόμα, τότε πραγματικά η ευαισθησία είναι κάτω του 50%» σύμφωνα με τον κ. Σπανάκη.
Κατά τον ίδιο, ο συνδυασμός λήψης και μεθόδου σε ό,τι αφορά τα rapid tests οδηγεί σε ένα ποσοστό ευαισθησίας που σε πραγματικές συνθήκες κινείται κατά προσέγγιση γύρω στο 70%, στην καλύτερη περίπτωση 80% εάν συνυπάρχουν καλή λήψη και αξιόπιστο αντιδραστήριο.
«Δηλαδή από τους δέκα θετικούς, θα χάσω τους δύο με τρεις κατά προσέγγιση» επισημαίνει συμπληρώνοντας πως το πρόβλημα σε αυτή την περίπτωση έγκειται στο ότι ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να συνοδευτεί από καθησυχασμό ενώ στην πραγματικότητα το άτομο είναι φορέας και δύναται να μεταδίδει τον ιό. Έχοντας μάλιστα και ένα αρνητικό αποτέλεσμα στα χέρια του συμπεριφέρεται ακόμα πιο ελεύθερα χωρίς να ενδιαφέρεται για την τήρηση των μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης.
Ως προς τις συνθήκες στις οποίες ενδείκνυται η χρήση των rapid tests και ποια η στόχευσή τους, ο κ. Σπανάκης επισημαίνει ότι ζητούμενο είναι να μπορούμε να σχηματίσουμε μία επιδημιολογική εικόνα-εκτίμηση του πώς κινείται η COVID-19, ιδιαίτερα σε πληθυσμούς όπου είναι δύσκολο να εφαρμοστεί μαζικά το μοριακό τεστ -ενδεικτικά σε δομές, σε δημόσιους χώρους, σε κεντρικές πλατείες, όπως ήδη ορθά κατά τον ίδιον συμβαίνει το τελευταίο διάστημα, ή μπορεί αργότερα να γίνονται μετρήσεις και σε σχολεία.
Πρόκειται για ένα σημαντικό επιδημιολογικό εργαλείο, όμως σε ατομικό επίπεδο ο μοριακός έλεγχος είναι ο πλέον αξιόπιστος. Η περίπτωση κατά την οποία θα μπορούσε, κατά τον καθηγητή, να έχει εφαρμογή το αντιγονικό τεστ σε ατομικό επίπεδο διάγνωσης θα ήταν στους συμπτωματικούς ασθενείς. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αυξημένη η ποσότητα της πρωτεΐνης του ιού που ανιχνεύει το τεστ, συνεπώς θα μπορούσε να ξεπερνά και το 80% σε ποσοστά ευαισθησίας.
Αντισώματα – Ασθενής η ανοσία στον ιό
Ο αναπληρωτής καθηγητής Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών αποσαφηνίζει το γενικό πλαίσιο γύρω από τα τεστ αντισωμάτων, αλλά και το ειδικώς ως προς τον SARS-Cov-2. Εξηγεί γιατί «σε επίπεδο ατομικής διάγνωσης δεν προσφέρουν απολύτως τίποτα» και τονίζει επιπρόσθετα πως δεν είναι σαφές πόσο διαρκεί η ανοσία στον κορωνοΐό -διότι είναι μία ασθενής ανοσία, εξ ου και όταν έλθει το εμβόλιο θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί και να δούμε τι ανοσία θα επιφέρει.
Θυμίζοντας μία ευρύτερη συζήτηση διεθνώς, ειδικά στις αρχές της πανδημίας, σχετικά με πιθανή μέτρηση αντισωμάτων ως «δείκτη» για το αν μπορεί κάποιος να επανέλθει ενδεικτικά στη δουλειά του, ο κ. Σπανάκης επισημαίνει πως έχει υπάρξει μία παρανόηση επ’ αυτού και υπεισέρχεται περαιτέρω.
Απέναντι σε κάθε εχθρό του οργανισμού μας, το ανοσοποιητικό σύστημα δημιουργεί «ειδικά στρατιωτάκια» έτοιμα να τον αποκρούσουν ξανά. Το ζήτημα όμως στην περίπτωση της τρέχουσας πανδημίας είναι, όπως αναφέρει ο καθηγητής, πως πρώτον 9,5 στους 10 ασυμπτωματικούς φορείς του ιού δεν παρουσιάζουν καθόλου αντισώματα, καθώς προφανώς ο οργανισμός τους δεν ήρθε αντιμέτωπος με μία πραγματική λοίμωξη και δεν χρειάστηκε να φτιάξει «στρατό» για να αμυνθεί.
Και δεύτερον, ακόμη και αυτοί που μολύνθηκαν και νόσησαν δεν παρήγαγαν υψηλούς τίτλους αντισωμάτων. Ενδεχομένως μόνο οι βαρέως πάσχοντες και επιζώντες αυτής της λοίμωξης να έχουν επαρκή τίτλο αντισωμάτων ικανό να τους προστατεύσει από μια νέα λοίμωξη. Αν μάλιστα αναλογιστούμε ότι το ανοσοποιητικό των ατόμων μεγάλης ηλικίας δεν ανταποκρίνεται επαρκώς σε ανάλογες λοιμώξεις ή στον εμβολιασμό, η ανοσία της αγέλης όπως ονομάζεται, λογικά θα είναι μικρή.
Επειδή και η εργαστηριακή μέθοδος ανίχνευσης αντισωμάτων (όπως και η μέθοδος των rapid tests) δεν πολλαπλασιάζει τα αντισώματα, απαιτείται μεγάλη ποσότητα αυτών. Εάν, λοιπόν, για πληθώρα αιτίων δεν έχει παραχθεί αυτή η ποσότητα, ο ασθενής θα είναι αρνητικός και δεν θα ανιχνεύσουμε ποτέ την απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη. Αυτό είναι το πρώτο στοιχείο.
Κατά δεύτερον, για να παραχθούν αντισώματα χρειάζεται οπωσδήποτε η πάροδος κατά προσέγγιση τουλάχιστον μίας εβδομάδας και άνω από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η μέθοδος ανιχνεύει μόνο παρελθούσα λοίμωξη και όχι παρούσα λοίμωξη.
Και τρίτον, επειδή μπορεί να έχουμε παράξει αντισώματα και έναντι άλλων κορωνοϊών, όχι μόνο έναντι του SARS-CoV-2, αυτό που θα ανιχνεύσουμε μπορεί να μην είναι ο ιός που προκαλεί τη νόσο COVID-19 αλλά κάποιος άλλος κορωνοϊός, οπότε στην περίπτωση των αντισωμάτων εκτός από τις δύο πρώτες περιπτώσεις όπου θα έχουμε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, υπάρχει περίπτωση να έχουμε και ψευδώς θετικά διότι μπορεί να ανιχνεύσουμε μία παλιά, περυσινή λοίμωξη από κορωνοϊό.
«Άρα σε επίπεδο ασθενούς η άποψή μου είναι ότι τα αντισώματα, σε επίπεδο διάγνωσης, δεν προσφέρουν απολύτως τίποτα. Δεν τα συστήνω» αναφέρει ο κ. Σπανάκης, επισημαίνοντας πως ο κόσμος μπερδεύεται και αυτό είναι λογικό.
Πολύ σημαντικό στοιχείο είναι, επίσης, να μην «καθησυχαστούν» κάποιοι άνθρωποι ότι έχουν περάσει κορωνοΐό χωρίς αυτό από τη μία πλευρά να είναι σίγουρο πως ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, και δίχως από την άλλη να είναι γνωστή η διάρκεια της ίδιας της ανοσίας.
«Δεν έχει γίνει σαφές πόσο μπορεί να διαρκεί η ανοσία, και δεν είναι σαφές γιατί είναι μία ασθενής ανοσία, αν ήταν μία ισχυρή ανοσία θα τη βλέπαμε αμέσως ότι είναι ισχυρή και είναι ‘εδώ’» σημειώνει επ’ αυτού ο κ. Σπανάκης, προσθέτοντας πως για το λόγο αυτό θα πρέπει να περιμένουμε να δούμε και τι ανοσία θα προκαλέσει το εμβόλιο.
«Γιατί το εμβόλιο τι είναι πρακτικά; Μία ένεση με κάποιο αντιγόνο του ιού. Αν αυτό το αντιγόνο δεν προκαλεί ιδιαίτερη κινητοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, τότε δεν θα κάνει και πολύ υψηλή ανοσία. Και αυτό τελεί υπό διερεύνηση» επισημαίνει.
Ως προς το τεστ αντισωμάτων σημειώνει, βέβαια, πως αποτελούν σημαντικό εργαλείο επιδημιολογικών μελετών προκειμένου να διακριβωθεί το επίπεδο ανοσίας του πληθυσμού. Πρόκειται για εργαλείο που συνδράμει και τις εταιρείες που παρασκευάζουν εμβόλια, και παρέχει παράλληλα γνώση στην επιστημονική κοινότητα για το πόσο ισχυρή έναντι άλλων κορωνοϊών είναι η παρούσα λοίμωξη. Στο άτομο, όμως, τον ασθενή, δεν έχει κανέναν άμεσο αντίκτυπο.
Εάν χρειαστεί να κάνουμε τεστ
Ως προς τι θα πρέπει να έχουμε υπόψιν εάν χρειαστεί να κάνουμε τεστ κορωνοΐού για να νιώθουμε πως θα έχουμε ένα κατά το δυνατόν ασφαλέστερο αποτέλεσμα, σύμφωνα με όλα τα ανωτέρω δεδομένα, αλλά και την πιστοποίηση του εργαστηρίου στο οποίο θα απευθυνθούμε, ο κ. Σπανάκης επισημαίνει πως κατά κανόνα σε ένα μεγάλο ή γνωστό εργαστήριο δεν θα ανακύψουν προβλήματα αξιοπιστίας.
Ως προς την πιστοποίηση αυτή καθαυτή διασαφηνίζει πως τα εργαστήρια δεν έχουν ακόμη προλάβει να πιστοποιηθούν για τον μοριακό έλεγχο της COVID-19, η διαδικασία για τα περισσότερα αρχίζει τώρα και θα χρειαστούν κάποιοι μήνες μέχρι την ολοκλήρωσή της. Επομένως, το πρώτο πράγμα που θα θελήσει κάποιος να δει είναι εάν πρόκειται για ένα γενικά πιστοποιημένο εργαστήριο, δηλαδή αν έχει πιστοποιήσεις και αποδεδειγμένη αξιοπιστία σε άλλες τεχνικές ευρύτερα.
Και το δεύτερο είναι να διασφαλιστεί κατά κάποιο τρόπο η δειγματοληψία. Δεν είναι αυτό κάτι που μπορεί εμείς να γνωρίζουμε, όμως μπορούμε να ρωτήσουμε εάν η λήψη γίνεται μέσω ρινοφαρυγγικού ή στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος (να έχει μία διάρκεια, να μην είναι ένα απλό άγγιγμα). «Θα έλεγα όσο πιο πολύ «ταλαιπωρηθεί» ο ασθενής, διότι δεν είναι πολλές φορές ευχάριστο, τόσο καλύτερη είναι η λήψη. Δυστυχώς δεν έχουμε τρόπο να ξέρουμε αν η λήψη του δείγματος είναι η καλύτερη δυνατή αν και σε αρκετά εργαστήρια εφαρμόζονται μέθοδοι ελέγχου της λήψης που μπορούν να διακρίνουν σε αδρές γραμμές τον τρόπο της λήψης.
Ο κ. Σπανάκης υπογραμμίζει ακόμη πως σε περίπτωση ενός θετικού αποτελέσματος είναι καταλυτικής σημασίας να διατηρήσουμε την ψυχραιμία μας και να δώσουμε βάση στα συμπτώματα που παρουσιάζουμε. Πρόκειται για λοίμωξη στην οποία πρέπει να δώσουμε προσοχή, αλλά να μην μας καταλαμβάνει πανικός. Το μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού θα περάσει ασυμπτωματικά τη λοίμωξη, ο κύριος λόγος της απομόνωσης είναι η προστασία των άλλων και ιδιαίτερα των ευάλωτων ομάδων, ενώ βεβαίως οφείλουμε να τηρούμε διαρκώς το «τρίπτυχο» μάσκα-αποστάσεις-καλή υγιεινή χεριών.
Ελληνική επιστημονική κοινότητα και μοριακός έλεγχος
Πολυάριθμες ερευνητικές ομάδες, περιλαμβανομένων επιστημόνων στο Πανεπιστήμιο της Αθήνας και το Πανεπιστήμιο της Κρήτης, βρίσκονται σε μια διαρκή κούρσα, επιδιώκοντας να αναπτύξουν νέες μεθόδους ανίχνευσης ή να βελτιώσουν ήδη υπάρχουσες, με έμφαση κυρίως στη βελτίωση της ταχύτητας του ελέγχου.
Σχεδόν αποκλειστικά οι προσπάθειες εστιάζονται στα μοριακά τεστ, όπως επισημαίνει ο κ. Σπανάκης, μέθοδο στην οποία, ο ίδιος τονίζει, πως βασίζεται και τρέφει μεγάλη εκτίμηση η ελληνική επιστημονική κοινότητα.
Ο πολλαπλασιασμός του γενετικού υλικού έχει αντίκτυπο στην ταχύτητα του ελέγχου, και αυτό αποτελεί μειονέκτημα της μεθόδου. Ο καθαρός εργαστηριακός έλεγχος είναι σίγουρα γύρω στις 4 με 4,5 ώρες και εάν υπολογιστεί ότι τα εργαστήρια δέχονται τεράστιο όγκο δειγμάτων ημερησίως, γίνεται κατανοητό πως το σκέλος της διαχείρισης των δειγμάτων απασχολεί πολλές ώρες ένα εργαστήριο.
Ο κ. Σπανάκης συνυπογράφει μελέτη του ερευνητικής ομάδας του Εργαστηρίου Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στην έγκριτη επιστημονική επιθεώρηση Future Microbiology και η οποία στράφηκε γύρω από τους παράγοντες κινδύνου για το άνοιγμα των σχολείων τον Σεπτέμβριο εν μέσω της πανδημίας του κορωνοϊού.
Σχολιάζοντας τη μελέτη, κατά την οποία οι ειδικοί κατέληξαν ότι τα σχολεία μπορούν να ανοίξουν με τα μέτρα που ακριβώς λαμβάνονται -μάσκες και τήρηση αποστάσεων-, θέλησε να δώσει ιδιαίτερη έμφαση στην καίρια σημασία και την ανάγκη της εκπαίδευσης, ιδίως για τα παιδιά μικρότερης ηλικίας, τονίζοντας πως «αν καταφέρεις να εκπαιδεύσεις τη νέα γενιά αλλάζουν ολόκληρες κοινωνίες».
