homescreen

Χειρουργική επέμβαση: Πώς αποζημιώνεται από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο

Χειρουργική επέμβαση: Πώς αποζημιώνεται από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο


Μαίρη Λαμπαδίτη

Πώς αντιμετωπίζονται οι περιπτώσεις όπου οι χειρουργικές επεμβάσεις δεν αναγράφονται ρητά στους όρους του συμβολαίου υγείας

Στα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας καθορίζεται η ανώτατη αμοιβή που μπορεί να λάβει ο χειρουργός και ο αναισθησιολόγος ανάλογα με τη σοβαρότητα της επέμβασης. Στην ιδιωτική υγεία, από την άλλη μεριά, οι χειρουργοί έχουν το δικαίωμα να ζητήσουν όποια αμοιβή θέλουν λογική ή υπερεκτιμημένη ανάλογα με το πόσο «φίρμες» είναι. Ωστόσο οι ασφαλιστικές εταιρίες δεν ξεχωρίζουν τους γιατρούς σε «πατρίκιους» και «πληβείους». Αυτό σημαίνει ότι για να καταβάλλει η ασφαλιστική εταιρία το ποσό της αμοιβής πρέπει ο γιατρός να κόψει απόδειξη (ξέρουμε ότι αυτό δεν είναι αυτονόητο) τουλάχιστον έως το όριο του ποσού που προβλέπει η ασφαλιστική εταιρία.

Τι γίνεται όμως στις περιπτώσεις που οι χειρουργικές επεμβάσεις δεν αναγράφονται ρητά στους όρους του συμβολαίου υγείας;

Για τις χειρουργικές επεμβάσεις που δεν αναγράφονται στον «Πίνακα Χειρουργικών Επεμβάσεων» του εκάστου ασφαλιστηρίου υγείας, η αποζημίωση που θα καταβληθεί θα είναι ίση με την αποζημίωση που προβλέπεται για χειρουργική επέμβαση ανάλογης βαρύτητας. Δηλαδή διαφορετική βαρύτητα έχει η επέμβαση στην σπλήνα και διαφορετική για την τοποθέτηση λάμας στο πόδι.

Σύμφωνα με την περίπτωση και την βαρύτητα ο ιατρός χειρουργός χαρακτηρίζει την επέμβαση ως Μικρή, Μεσαία, Μεγάλη, Βαρεία, Εξαιρετικά Βαρεία και Ειδική και σύμφωνα πάντοτε και σε συνεργασία με τα αρμόδια τμήματα των εταιρειών.

Τι γίνεται στην περίπτωση που ο ασθενής μετά από ατύχημα υποβάλλεται σε δύο ή και περισσότερα χειρουργεία διαφορετικού είδους κατά την διάρκεια μιας νοσηλείας από χειρουργούς διαφορετικής ειδικότητας, όπως για παράδειγμα από γενικό χειρουργό, χειρουργό νευρολόγο και χειρουργό ορθοπεδικό;

Η αποζημίωση κάθε γιατρού που συμμετέχει στη διαδικασία καθορίζεται από το ανώτατο ποσό αμοιβής που αναγράφεται στον Πίνακα Αμοιβών Χειρουργικών Επεμβάσεων όλων των συμβολαίων υγείας όλων των εταιρειών.

Ειδικότερα στα Συμβεβλημένα Θεραπευτήρια ο ασφαλισμένος ωφελείται καθώς οι αμοιβές χειρουργών – αναισθησιολόγων καταβάλλονται απευθείας χωρίς συμμετοχή των ιδίων. Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου σε μη Συμβεβλημένο Νοσοκομείο θα καταβληθεί απολογιστική αποζημίωση. Συνήθως αποζημιώνεται το 100% της αμοιβής για την βαρύτερη επέμβαση ανά γιατρό διαφορετικής ειδικότητας έως δύο διαφορετικές επεμβάσεις και για κάθε επιπλέον επέμβαση μικρότερης βαρύτητας ποσοστό επί της αρχικής αμοιβής π.χ. 20, 50, 70% και με την προϋπόθεση μέγιστου αριθμού επεμβάσεων ανά διαφορετική ειδικότητα.



Απόρρητο Απόρρητο